| Gelombang |
: Gelombang Ketiga |
| DATA WAJIB |
| Nama Lengkap |
: |
|
| Nama Panggilan |
: |
|
| NISN |
: |
| Tempat Lahir |
: |
| Tanggal Lahir |
: |
| Jenis Kelamin |
: |
| Agama |
: |
| Status dalam Keluarga |
: |
| Anak ke |
: |
| Alamat Peserta Didik |
: |
| Nomor Telepon Peserta Didik |
: |
| Sekolah Asal |
: |
| Nama Orang Tua: |
| a. Ayah |
: |
| b. Ibu |
: |
| Nomor Telepon Orang Tua: |
| a. Ayah |
: |
| b. Ibu |
: |
| Pekerjaan Orang Tua: |
| a. Ayah |
: |
| b. Ibu |
: |
| DATA OPSIONAL |
| Nama Wali Siswa |
: |
| Alamat Wali Peserta Didik |
: |
| Nomor Telepon Wali |
: |
| Pekerjaan Wali |
: |
| Email |
: |
| Kewarganegaraan Peserta Didik |
: |
| Golongan Darah |
: |
| Tinggi badan (cm) |
: |
| Berat Badan (kg) |
: |
| Penyakit khusus yang pernah diderita |
: |
| Jumlah Saudara Kandung |
: |
| Saudara calon peserta didik yang masih/telah duduk di sekolah |
: |
| Jarak Tempuh ke Sekolah |
: |
| Waktu Tempuh |
: |
| Transportasi ke Sekolah |
: |
| DATA AYAH |
| Tempat Lahir Ayah |
: |
| Tanggal Lahir Ayah |
: |
| Agama Ayah |
: |
| Jenjang Pendidikan Ayah |
: |
| Penghasilan per Bulan Ayah |
: |
Tidak berpenghasilan |
|
|
Rp 100.000,00 s.d Rp 1.999.000,00 |
|
|
Rp 2.000.000,00 s.d Rp 4.999.000,00 |
|
|
Rp 5.000.000,00 s.d Rp 20.000.000,00 |
|
|
Di atas Rp 20.000.000,00 |
| DATA IBU |
| Tempat Lahir Ibu |
: |
| Tanggal Lahir Ibu |
: |
| Agama Ibu |
: |
| Jenjang Pendidikan Ibu |
: |
| Penghasilan per Bulan Ibu |
: |
Tidak berpenghasilan |
|
|
Rp 100.000,00 s.d Rp 1.999.000,00 |
|
|
Rp 2.000.000,00 s.d Rp 4.999.000,00 |
|
|
Rp 5.000.000,00 s.d Rp 20.000.000,00 |
|
|
Di atas Rp 20.000.000,00 |
| DATA WALI SISWA |
| Pekerjaan Wali |
: |
| Jenjang Pendidikan Wali |
: |
